:

İli

:

Pafta

:

Talep Eden Kurum / Şube

:

İlçesi

:

Ada

:

Talep Edenin Adı Soyadı

:

Mahallesi

:

Parsel

:

Ünvanı

:

Adres

:

Müşteri Adı / Ünvanı

:

Adı Soyadı

:

Müşteri Vergi Dairesi

:

Tel No

:

Müşteri Vergi No

:

Ekler

:

Müşteri Adresi

: